Estenosis espinal lumbar

El término “estenosis” viene del griego y se refiere al proceso de estrechamiento que constriñe o “ahoga” los nervios de la columna vertebral. La causa de la estenosis espinal en la columna lumbar (parte inferior de la espalda) suele estar asociada a cambios degenerativos, también conocidos como espondilosis, que se producen como consecuencia del envejecimiento.

Causas de la estenosis de la columna lumbar: comprensión de los cambios degenerativos y la compresión del tejido nervioso

Lo más habitual es que la estenosis espinal lumbar se produzca cuando la espondilosis causa uno o más de los siguientes cambios en la columna vertebral:

• Alteraciones dentro de las articulaciones facetarias, las pequeñas articulaciones estabilizadoras situadas entre y detrás de las vértebras, que tienden a agrandarse a medida que degeneran, comprimiendo las raíces nerviosas espinales cercanas.
• Deshidratación de los discos intervertebrales, que provoca el colapso del material gelatinoso blando interior, reduciendo el espacio disponible para los nervios vertebrales. 
• Engrosamiento de los ligamentos espinales dentro del canal vertebral, lo que provoca fuerzas de compresión sobre la médula espinal y los nervios espinales.

Se puede diagnosticar estenosis en la columna lumbar si los cambios degenerativos han estrechado las aberturas óseas de la columna y han afectado a los tejidos nerviosos, como los nervios vertebrales, la médula espinal o la cola de caballo. ¹ Melancia J. L., Francisco A. F., Antunes J. L. Spinal stenosis. En: Handbook of Clinical Neurology. Elsevier; 2014:541-549. doi:10.1016/b978-0-7020-4086-3.00035-7

Comprender la estenosis de la columna lumbar

La estenosis espinal lumbar es más frecuente en personas de más de 60 años y suele afectar a la parte inferior de la columna lumbar, los niveles L3 a L5, ² Genevay S., Atlas S. J. Lumbar spinal stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(2): 253-265. doi:10.1016/j.berh.2009.11.001 lo que hace que los síntomas se irradien a la pierna. 

En las fases iniciales, estos cambios suelen producir síntomas de dolor o calambres en las piernas, especialmente con la actividad. Con el tiempo, el dolor puede volverse más constante o intenso. También pueden aparecer otros síntomas, como entumecimiento y debilidad. 

Estenosis de la columna lumbar: tipos y síntomas asociados

Hay 2 tipos de estenosis espinal lumbar:

Estenosis foraminal

Estenosis del canal central

Estos tipos se describen en detalle a continuación.

Estenosis foraminal: cuando la estenosis espinal afecta los nervios espinales a medida que pasan por los agujeros (abertura ósea a cada lado de la parte inferior de la columna), la afección se denomina estenosis foraminal.

Estenosis del canal central: el estrechamiento de la columna vertebral que invade el canal espinal también es posible y se denomina estenosis del canal central. La estenosis del canal foraminal y central puede ocurrir al mismo tiempo, causando síntomas superpuestos. ³ Patel J., Osburn I., Wanaselja A., Nobles R. Optimal treatment for lumbar spinal stenosis. Current Opinion in Anaesthesiology. 2017;30(5):598-603. doi:10.1097/aco.0000000000000495

Cuando la estenosis de la columna lumbar ocurre junto con la estenosis en un nivel diferente, como en la columna cervical (cuello) o la columna torácica (parte media de la espalda), se denomina estenosis en tándem.

Dependiendo de la ubicación de la estenosis, varios elementos neurales, como las raíces de los nervios espinales, la médula espinal y/o la cauda equina (nervios que descienden de la médula espinal), pueden comprimirse, dando lugar a una combinación de síntomas. Estos síntomas generalmente incluyen (pero no se limitan a) dolor, hormigueo, entumecimiento y/o debilidad en la parte inferior del cuerpo, que se presenta como dificultad para caminar.

Estenosis de la columna lumbar: signos y síntomas comunes

El síntoma característico de la estenosis espinal lumbar es el aumento del dolor en las piernas al caminar (claudicación neurógena, también llamada “pseudoclaudicación”), que puede disminuir notablemente el nivel de actividad. Las personas con estenosis espinal lumbar suelen sentirse cómodas en reposo, pero no pueden caminar mucho sin sentir dolor en las piernas. El alivio del dolor se logra en un plazo de 5 a 10 minutos cuando se sientan o se inclinan hacia delante. ⁴ Podnar S., Vodušek D. B. Lower urinary tract dysfunction in patients with peripheral nervous system lesions. En: Neurology of Sexual and Bladder Disorders. Elsevier; 2015:203-224. doi:10.1016/b978-0-444-63247-0.00012-2   La afectación de la raíz nerviosa espinal puede causar un dolor más agudo y punzante en la pierna. 

Los síntomas de la estenosis espinal lumbar se desarrollan lentamente. A medida que la enfermedad progresa, los síntomas pueden empeorar y llegar a ser muy debilitantes. En cada persona, la gravedad y duración de los síntomas de la estenosis lumbar son diferentes y dependen del tejido o los tejidos neurales afectados. Los síntomas más frecuentes pueden incluir uno o más de los siguientes:

• Dolor radicular: compresión o irritación de la raíz nerviosa que da lugar a dolor en la pierna, que suele descender desde la parte baja de la espalda hasta los glúteos y la pierna de un lado. Comúnmente se lo denomina “ciática”.
• Radiculopatía lumbar: compresión o irritación de la raíz nerviosa que provoca hormigueo, debilidad o entumecimiento que se irradia desde la parte baja de la espalda hasta el glúteo y el costado de la pierna.
• Claudicación neurógena: compresión de la médula espinal que provoca un patrón simétrico de dolor que afecta a ambas piernas al caminar o permanecer de pie durante un largo período. También pueden producirse déficits neurológicos, como pérdida de coordinación, desequilibrio de la marcha, entumecimiento y debilidad que afectan a ambas piernas.

En la mayoría de las personas, los síntomas de la estenosis lumbar fluctúan, con algunos períodos de síntomas más graves y otros con menos o ninguno. Los síntomas se desarrollan gradualmente y con el tiempo pueden provocar dolor crónico y debilidad muscular. También es posible que la estenosis espinal lumbar sea asintomática (es decir, que no cause ningún síntoma). ⁵ Dixit R. Low Back Pain. En: Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology. Elsevier; 2017:696-716. ^{, 6} Munakomi S., Foris L. A., Varacallo M. Spinal Stenosis And Neurogenic Claudication. [Actualizado el 6 de septiembre de 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430872/

Causas de la estenosis espinal lumbar

La mayoría de los diagnósticos de estenosis espinal lumbar identifican la causa como cambios degenerativos en la columna vertebral (espondilosis) debidos al envejecimiento. ⁷ Wu L., Cruz R. Lumbar Spinal Stenosis. [Actualizado el 16 de diciembre de 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; Enero 2019-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531493/ La afección también puede deberse a traumatismos, enfermedades metabólicas, infecciones o intervenciones quirúrgicas previas en la columna vertebral. 

La estenosis espinal también puede estar presente al nacer. En esos casos, se denomina estenosis espinal congénita. ¹ Melancia J. L., Francisco A. F., Antunes J. L. Spinal stenosis. En: Handbook of Clinical Neurology. Elsevier; 2014:541-549. doi:10.1016/b978-0-7020-4086-3.00035-7

Evolución de la estenosis espinal lumbar

A menudo, la causa de la estenosis espinal lumbar no es un acontecimiento o una lesión en concreto, sino que la enfermedad se desarrolla con el tiempo. El riesgo de padecer estenosis espinal lumbar aumenta con la edad; la afección es más frecuente en personas mayores de 60 años. ² Genevay S., Atlas S. J. Lumbar spinal stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(2): 253-265. doi:10.1016/j.berh.2009.11.001  La presentación y la progresión de los síntomas de esta afección varían considerablemente. Los primeros síntomas pueden ser calambres o molestias en las piernas tras una larga caminata o una sensación de entumecimiento o dolor en las piernas tras permanecer mucho tiempo de pie. En las fases avanzadas, los síntomas pueden evolucionar a un dolor de piernas más intenso que se agrava al caminar. 

La estenosis espinal lumbar no suele tener una evolución estándar y no necesariamente se agrava con el tiempo. Aunque no se ha estudiado de forma definitiva, algunos pequeños estudios demuestran que el curso de esta afección es variable, incluso en pacientes con el mismo tipo de estenosis. ⁸ Minamide A., Yoshida M., Maio K. The natural clinical course of lumbar spinal stenosis: a longitudinal cohort study over a minimum of 10 years. J Orthop Sci. 2013;18(5): 693-698. doi:10.1007/s00776-013-0435-9

Con el tiempo, los síntomas pueden mejorar, empeorar o ser intermitentes, con brotes ocasionales o dolor relacionado con la actividad. ⁹ Lurie J., Tomkins-Lane C. Management of lumbar spinal stenosis. BMJ. Enero de 2016:h6234. doi:10.1136/bmj.h6234

Cuando la estenosis espinal lumbar es grave

Aunque es poco frecuente, la estenosis espinal lumbar puede provocar complicaciones graves. La atención médica inmediata está justificada cuando la estenosis lumbar comprime la médula espinal o la cola de caballo. 

Los signos y síntomas que indican la compresión de estos tejidos suelen incluir uno o más de los siguientes:

• Dolor lumbar intenso casi intolerable
• Dolor agudo, punzante y ardiente en una o ambas piernas
• Debilidad progresiva en una o ambas piernas
• Entumecimiento de la cara interna de los muslos (anestesia de la silla de montar) o alrededor de la región anal
• Retención urinaria
• Pérdida de control de esfínteres (incapacidad para retener o para expulsar)

Estos síntomas pueden indicar un síndrome de la cola de caballo ¹⁰ Berg E. J., Ashurst J. V. Anatomy, Back, Cauda Equina. [Actualizado el 6 de diciembre de 2018]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513251/ (compresión de los nervios de la cola de caballo) o un síndrome del cono medular ¹¹ Nene Y., Jilani T. N. Neuroanatomy, Conus Medullaris. [Actualizado el 3 de agosto de 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero de 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545227/ (compresión de la parte terminal de la médula espinal). Estos síndromes requieren una intervención médica inmediata para preservar la función de las piernas. 

La estenosis espinal lumbar puede causar síntomas de leves a graves que pueden afectar a la vida diaria. Aunque primero se prueban los tratamientos no quirúrgicos, el paciente puede decidir someterse a una intervención quirúrgica si los síntomas son graves y causan una disfunción importante.

Como ocurre con muchas afecciones de la columna vertebral, los profesionales médicos pueden aconsejar sobre una serie de tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos, y es el paciente quien decide cómo tratar su afección.

Los elementos fundamentales de casi todos los programas de tratamiento de la estenosis lumbar incluyen medicación, fisioterapia, ejercicio y control del peso. Pueden considerarse tratamientos más invasivos, como una inyección epidural de esteroides o la cirugía, si los síntomas empeoran e interfieren en la movilidad y la vida cotidiana del paciente. El tratamiento quirúrgico muestra una mejoría más notable cuando los síntomas son graves. ⁶ Munakomi S., Foris L. A., Varacallo M. Spinal Stenosis And Neurogenic Claudication. [Actualizado el 6 de septiembre de 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430872/

La estenosis espinal lumbar es la indicación más frecuente de cirugía espinal en pacientes mayores de 65 años. ⁵ Dixit R. Low Back Pain. En: Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology. Elsevier; 2017:696-716.