Consideraciones para la laminectomía lumbar (descompresión abierta) en el tratamiento de la estenosis espinal

La estenosis espinal lumbar puede causar diversos síntomas. Sin embargo, una laminectomía abierta puede ser útil solo en unos pocos pacientes cuidadosamente seleccionados.

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Situaciones en las que se puede realizar una laminectomía lumbar abierta para la estenosis espinal

El resultado de la laminectomía lumbar abierta depende en gran medida del paciente participante. En casos bien seleccionados, suele informarse que la respuesta a la cirugía y los resultados generales son buenos, con casi un 85% a un 90% de pacientes que experimentan una reducción de los síntomas. ¹ Agabegi S. S., McClung H. L. Open lumbar laminectomy: Indications, surgical techniques, and outcomes. Seminars in Spine Surgery. 2013;25(4):246-250. doi:10.1053/j.semss.2013.05.004 ^{, 2} Dakwar E., Deukmedjian A., Ritter Y., Dain Allred C., Rechtine G. R. II. Spinal Pathology, Conditions, and Deformities. En: Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation. Elsevier; 2016:584-611. doi:10.1016/b978-0-323-31072-7.00016-6

Estas son algunas características de la estenosis espinal que pueden dar lugar a un mejor resultado de una laminectomía lumbar abierta:

• Estenosis central confirmada. La laminectomía abierta suele ser útil en el tratamiento de la estenosis espinal central.1 Este tipo de estenosis provoca la constricción del canal espinal, irritando o comprimiendo la médula espinal, el saco tebral, la duramadre espinal o la cola de caballo. En ocasiones, también pueden inflamarse las raíces nerviosas espinales. Las pruebas diagnósticas como la resonancia magnética (RM), la tomografía computarizada (TC) con o sin mielografía y la prueba de potenciales evocados somatosensoriales (SSEP) pueden ser útiles para confirmar la estenosis espinal central.
• Presencia de claudicación neurógena. La claudicación neurógena es un dolor neural difuso que suele comenzar en los glúteos y se extiende a una distancia variable en ambas piernas. El rasgo característico del dolor de la claudicación neurógena es que aumenta al caminar distancias variables y al doblar la columna hacia atrás. El dolor también disminuye al sentarse o doblar la columna vertebral hacia adelante. Por lo general, los pacientes con esta afección se inclinan sobre las asas de los carritos de compras para aliviar el dolor inducido al caminar. ¹ Agabegi S. S., McClung H. L. Open lumbar laminectomy: Indications, surgical techniques, and outcomes. Seminars in Spine Surgery. 2013;25(4):246-250. doi:10.1053/j.semss.2013.05.004

  Ver Dolor y entumecimiento en las piernas: ¿qué podrían significar estos síntomas?

• Resultado funcional deficiente a pesar de los tratamientos no quirúrgicos. Por lo general, la laminectomía abierta solo se considera después de 8 a 12 semanas de tratamientos no quirúrgicos para el dolor de la estenosis espinal lumbar. ³ Lee S. Y., Kim T. H., Oh J. K., Lee S. J., Park M. S. Lumbar Stenosis: A Recent Update by Review of Literature. Asian Spine J. 2015;9(5):818–828. doi:10.4184/asj.2015.9.5.818  Los tratamientos no quirúrgicos pueden incluir fisioterapia, analgésicos de venta libre (OTC) y con receta, inyecciones de esteroides epidurales o modificación de la actividad. Cuando no se obtiene alivio con el uso continuado de estos métodos y las actividades diarias se ven afectadas de forma significativa por el dolor de piernas, puede considerarse la laminectomía abierta.

  Ver Tratamiento de la estenosis espinal lumbar

• Estenosis de un solo nivel y menor duración de los síntomas. Los estudios sugieren que las estenosis que afectan a un solo nivel vertebral y que causan debilidad en las piernas durante menos de 6 semanas tienen más posibilidades de éxito quirúrgico en comparación con los casos de estenosis crónica y grave. ³ Lee S. Y., Kim T. H., Oh J. K., Lee S. J., Park M. S. Lumbar Stenosis: A Recent Update by Review of Literature. Asian Spine J. 2015;9(5):818–828. doi:10.4184/asj.2015.9.5.818

Normalmente, los buenos candidatos para una laminectomía lumbar abierta experimentan dolor en las piernas al ponerse de pie y caminar, y alivio del dolor al inclinarse hacia delante.

Situaciones en las que se realizan una laminectomía lumbar y una fusión al mismo tiempo

Por lo general, una laminectomía de un solo nivel aumenta la amplitud de movimiento del nivel lumbar tratado entre un 7% y un 12% más de lo normal. ⁴ Bisschop A., van Engelen S. J. P. M., Kingma I., y otros. Single level lumbar laminectomy alters segmental biomechanical behavior without affecting adjacent segments. Clinical Biomechanics. 2014;29(8):912-917. doi:10.1016/j.clinbiomech.2014.06.016 Un aumento de esta amplitud o la presencia de otros factores o afecciones pueden causar inestabilidad y hacer necesaria la fusión. A veces, es posible que deba hacerse una cirugía de fusión unos meses o años después de la cirugía original si se desarrolla inestabilidad. ⁵ Ang C-L., Phak-Boon Tow B., Fook S., y otros. Minimally invasive compared with open lumbar laminotomy: no functional benefits at 6 or 24 months after surgery. The Spine Journal. 2015;15(8):1705-1712. doi:10.1016/j.spinee.2013.07.461

La cirugía de fusión puede realizarse junto con la laminectomía en los siguientes casos ¹ Agabegi S. S., McClung H. L. Open lumbar laminectomy: Indications, surgical techniques, and outcomes. Seminars in Spine Surgery. 2013;25(4):246-250. doi:10.1053/j.semss.2013.05.004 :

• Afecciones acompañantes como espondilolistesis degenerativa, listesis lateral o escoliosis degenerativa
• Extirpación de más del 50% de las articulaciones facetarias durante una laminectomía
• Espacio discal alto (especialmente en pacientes jóvenes)
• Laminectomías multinivel

Como norma general, la inestabilidad de la columna vertebral en el preoperatorio o una inestabilidad postoperatoria debida a una laminectomía extensa se tienen en cuenta para la cirugía de fusión espinal. La presencia de osteofitos, un espacio discal marcadamente estrecho y la edad avanzada del paciente pueden reducir la necesidad de fusión después de una laminectomía lumbar, ya que proporcionan efectos estabilizadores adicionales en los segmentos de movimiento lumbar.

Mirar Video de la anatomía de la columna lumbar

Situaciones en que la laminectomía lumbar abierta puede no tener éxito

En ocasiones, la presencia de determinados factores puede afectar negativamente al resultado de una laminectomía abierta. Estos son algunos ejemplos6:

• Inconsistencias en los hallazgos físicos y de imágenes médicas, como dolor en las piernas sin evidencia de estenosis espinal y viceversa.
• Falta de condición física por sedentarismo y por evitar la actividad física debido al dolor de estenosis lumbar antes de la cirugía o la falta de actividad física adecuada después de la cirugía.
• Lumbalgia crónica sin dolor en las piernas a pesar de la presencia de estenosis espinal en las imágenes médicas.
• Otros factores como el tabaquismo, los trastornos mentales o el hecho de tener expectativas poco realistas de la cirugía.

Además, es posible que los pacientes con infecciones graves y problemas cardíacos y pulmonares no puedan recibir anestesia general para someterse a una laminectomía lumbar.