Cómo actúan las inyecciones epidurales de esteroides

Los esteroides en las inyecciones epidurales tienen efectos antiinflamatorios que suprimen las señales de dolor de los nervios espinales inflamados y mejoran la función en la zona lumbar o las piernas. ¹ Manchikanti L., Kaye A. D., Manchikanti K., Boswell M., Pampati V., Hirsch J. Efficacy of Epidural Injections in the Treatment of Lumbar Central Spinal Stenosis; A Systematic Review. Anesthesiology and Pain Medicine. 2015;5(1). doi:10.5812/aapm.23139

La solución medicada se inyecta directamente en el espacio epidural. Este espacio mide de 3 a 6 mm ² Manchikanti L., Kaye A. D., Falco F. J. E., Hirsch J. A. Essentials of Interventional Techniques in Managing Chronic Pain. Cham, Suiza: Springer; 2018. está formado por los nervios raquídeos, el saco dural (cubierta externa de la médula espinal), tejido conjuntivo, grasa y vasos sanguíneos. ³ Patel K., Upadhyayula S. Epidural Steroid Injections. [Actualizado el 2 de mayo de 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470189/

Ver Médula espinal y raíces nerviosas espinales

Cómo las inyecciones epidurales de esteroides controlan la inflamación y alivian el dolor de columna

Los esteroides inyectados controlan la cascada inflamatoria inducida por irritantes químicos, mecánicos o inmunológicos en la columna vertebral a través de los siguientes mecanismos ⁴ Chang, Douglas, Zlomislic, Vinko. Chapter 273. Lumbar Spinal Injections. En: Chapman, Michael W. Chapman's Orthopaedic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. https://www.researchgate.net/publication/327034223_Lumbar_spinal_injections_Chapman's_Orthopaedic_Surgery_Chapter_273. Consultado el 26 de junio de 2019. :

• Inhiben la liberación de sustancias químicas de los discos. Los discos intervertebrales degenerados o herniados pueden liberar sustancias químicas, como la fosfolipasa A2, que activan las fibras nerviosas y provocan dolor. Los esteroides ayudan a sintetizar inhibidores específicos para detener la liberación de estas sustancias químicas. 
• Limitan la producción de mediadores inflamatorios del dolor. Los esteroides pueden limitar la producción de mediadores inflamatorios del dolor (proteínas y otras sustancias), como los leucotrienos y las prostaglandinas.
• Reducen las señales espontáneas de dolor neural. Los corticoides ayudan a suprimir el dolor neural persistente, lo que reduce las señales nerviosas espontáneas que se originan en los nervios inflamados, irritados o comprimidos. 

Los efectos de estas inyecciones suelen ser temporales. Para obtener resultados a largo plazo, por lo tanto, es posible que se recomiende progresar con la fisioterapia y la rehabilitación, así como volver a administrarse inyecciones en el futuro. ³ Patel K., Upadhyayula S. Epidural Steroid Injections. [Actualizado el 2 de mayo de 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470189/

Tipos de esteroides utilizados en las inyecciones epidurales de esteroides

Los esteroides utilizados en las inyecciones epidurales difieren en función del tamaño de las partículas, así como de su capacidad para disolverse en agua y de agruparse o aglutinarse. 

Esteroides particulados

Los esteroides no solubles en agua o esteroides particulados tienen partículas grandes. Estas partículas pueden agruparse y depositarse en el lugar de la inflamación o compresión nerviosa durante mucho tiempo, lo que proporciona un alivio del dolor a largo plazo. La triamcinolona y la metilprednisolona son ejemplos de esteroides particulados. ⁴ Chang, Douglas, Zlomislic, Vinko. Chapter 273. Lumbar Spinal Injections. En: Chapman, Michael W. Chapman's Orthopaedic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. https://www.researchgate.net/publication/327034223_Lumbar_spinal_injections_Chapman's_Orthopaedic_Surgery_Chapter_273. Consultado el 26 de junio de 2019. ^{, 5} Hassan K. Z., Sherman Al. Epidural Steroids. [Actualizado el 10 de mayo de 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero de 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537320/ ^{, 6} Dietrich T. J., Sutter R., Froehlich J. M., Pfirrmann C. W. A. Particulate versus non-particulate steroids for lumbar transforaminal or interlaminar epidural steroid injections: an update. Skeletal Radiology. 2014;44(2):149-155. doi:10.1007/s00256-014-2048-6

Esteroides no particulados

Los esteroides solubles en agua o no particulados tienen partículas de menor tamaño y no se agrupan. Suelen permanecer en el espacio epidural durante menos tiempo y se cree que tienen efectos analgésicos a corto plazo. La dexametasona es un ejemplo de esteroides no particulados. ⁴ Chang, Douglas, Zlomislic, Vinko. Chapter 273. Lumbar Spinal Injections. En: Chapman, Michael W. Chapman's Orthopaedic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. https://www.researchgate.net/publication/327034223_Lumbar_spinal_injections_Chapman's_Orthopaedic_Surgery_Chapter_273. Consultado el 26 de junio de 2019. ^{, 5} Hassan K. Z., Sherman Al. Epidural Steroids. [Actualizado el 10 de mayo de 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero de 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537320/ ^{, 6} Dietrich T. J., Sutter R., Froehlich J. M., Pfirrmann C. W. A. Particulate versus non-particulate steroids for lumbar transforaminal or interlaminar epidural steroid injections: an update. Skeletal Radiology. 2014;44(2):149-155. doi:10.1007/s00256-014-2048-6

La combinación de esteroides y anestésicos locales podría proporcionar un mejor alivio del dolor

Mientras que algunos preparados inyectables utilizan esteroides puros, otros mezclan anestésicos locales en la solución de esteroides para mejorar el alivio del dolor. Los anestésicos locales actúan relativamente más rápido que los esteroides y ayudan a reducir las señales de dolor de los nervios inflamados. ⁴ Chang, Douglas, Zlomislic, Vinko. Chapter 273. Lumbar Spinal Injections. En: Chapman, Michael W. Chapman's Orthopaedic Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. https://www.researchgate.net/publication/327034223_Lumbar_spinal_injections_Chapman's_Orthopaedic_Surgery_Chapter_273. Consultado el 26 de junio de 2019.  La lidocaína y la bupivacaína son anestésicos locales de uso común en las inyecciones epidurales de esteroides. ³ Patel K., Upadhyayula S. Epidural Steroid Injections. [Actualizado el 2 de mayo de 2019]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero 2019. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470189/

Explorando las técnicas de las inyecciones epidurales de esteroides

Por lo general, en una inyección epidural de esteroides se utiliza una de tres técnicas: transforaminal, interlaminar y caudal. Cada método llena el espacio epidural de forma diferente y deposita la medicación en un lugar distinto dentro del espacio. La eficacia de una técnica depende de su capacidad para administrar la medicación más cerca de las raíces nerviosas objetivo. 

Inyección transforaminal

Este método se considera el más eficaz para depositar la solución cerca de las raíces nerviosas afectadas. Puede utilizarse si la ciática está causada por determinadas afecciones de la zona lumbar, como una hernia discal lumbar que afecta a un nervio espinal. 

En este método, la aguja se inserta a través del lado del canal espinal en el agujero intervertebral para llegar al espacio epidural. Para evitar dañar los vasos sanguíneos adyacentes, la aguja se pasa a través de un pequeño espacio por encima del nervio espinal cuando sale del neuroforamen, denominado el triángulo seguro. ² Manchikanti L., Kaye A. D., Falco F. J. E., Hirsch J. A. Essentials of Interventional Techniques in Managing Chronic Pain. Cham, Suiza: Springer; 2018.

Inyección interlaminar

En este método, la aguja se introduce por la parte posterior del canal espinal entre las apófisis espinosas adyacentes (proyección ósea de la vértebra) o las láminas (pared posterior de la vértebra) para llegar al espacio epidural. ² Manchikanti L., Kaye A. D., Falco F. J. E., Hirsch J. A. Essentials of Interventional Techniques in Managing Chronic Pain. Cham, Suiza: Springer; 2018.

Inyección caudal

En esta técnica, la aguja se introduce desde debajo del canal espinal a través de una abertura denominada “hiato sacro”. La profundidad de penetración de la aguja para alcanzar el espacio epidural es mayor en este método. Aunque este método es más seguro y fácil de realizar, también es menos eficaz. ² Manchikanti L., Kaye A. D., Falco F. J. E., Hirsch J. A. Essentials of Interventional Techniques in Managing Chronic Pain. Cham, Suiza: Springer; 2018.

En general, la localización y la gravedad de la inflamación espinal, la técnica de inyección utilizada y la proximidad de la medicación a las raíces nerviosas afectadas contribuyen al resultado final de la inyección. También es importante que la inyección se administre bajo la guía de una fluoroscopia mejorada con contraste (rayos X en directo) para mayor seguridad y precisión.